Bariery w osiągnięciu satysfakcjonującego życia seksualnego u osób z niepełnosprawnością ruchową na przykładzie następstw urazów rdzenia kręgowego cz. I

Czy osoba sparaliżowana po urazie rdzenia kręgowego może osiągać orgazm? Czy seks, życie intymne i rodzicielstwo w ogóle dotyczy osób z dużym stopniem niepełnosprawności ruchowej? Jakie problemy napotykają pacjenci po urazie rdzenia w osiągnięciu satysfakcjonujących doznań seksualnych? W tym artykule znajdą Państwo odpowiedzi na te i inne pytania dotyczące seksualności osób z niepełnosprawnością ruchową.

CZĘŚĆ 1

Uraz rdzenia kręgowego

Uraz rdzenia kręgowego (ang. SCI – spinal cord injury) to sytuacja, w której w wyniku zadziałania sił zewnętrznych dochodzi do zaburzenia funkcji rdzenia – ruchowych, czuciowych lub autonomicznych (czyli reakcji niezależnych od woli, wegetatywnych, np. ruchy jelit) w różnych kombinacjach, co nie pozostaje bez wpływu na funkcje seksualne. Zaburzenia te mogą być przejściowe lub stałe, częściowe lub całkowite, a objawy są ściśle uzależnione od poziomu i rozległości uszkodzenia. Główną przyczyną urazów rdzenia są urazy kręgosłupa. Zdecydowana większość przypadków (63%) dotyczy osób bardzo młodych (częściej mężczyzn), pomiędzy 16. a 30. rokiem życia, a więc w okresie inicjacji seksualnej, a często także prokreacji. Dla zdecydowanej większości osób po urazach rdzenia podstawowym sposobem przemieszczania się jest korzystanie z wózka inwalidzkiego.

Parę słów o anatomii rdzenia kręgowego, jego uszkodzeniach i ich związku z funkcjami seksualnymi

Rdzeń kręgowy jest cylindryczną strukturą ośrodkowego układu nerwowego zlokalizowaną w kostnym kanale kręgowym utworzonym przez kręgosłup. Rozciąga się od podstawy czaszki aż do wysokości L1-L2 kręgosłupa, czyli mniej więcej pomiędzy talerzami kości biodrowych, a ostatnimi żebrami. Niżej znajduje się tak zwany ogon koński, czyli liczne nerwy wychodzące z rdzenia oraz nić końcowa. W rdzeniu przebiegają drogi czuciowe (czucie wibracji i ułożenia, dotyku, bólu, temperatury) oraz drogi ruchowe, a także liczne połączenia układu autonomicznego, odpowiadające m.in. za erekcję, ejakulację, potliwość, czy funkcje zwieraczy. W rdzeniu kręgowym oprócz dróg odpowiedzialnych za przewodzenie impulsów do mózgu i od mózgu znajdują się też liczne ośrodki- z punktu widzenia naszego artykułu najważniejsze wydają się być przywspółczulny ośrodek erekcyjny położony w segmentach krzyżowych (na wysokości kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego) oraz położony nieco wyżej (w odcinku piersiowym rdzenia) ośrodek współczulny. Całkowitość lub niecałkowitość uszkodzenia rdzenia stanowią jeden z najważniejszych czynników wpływających na powrót funkcji seksualnych.

Uszkodzenie całkowite oznacza zniesienie ruchów dowolnych (zamierzonych) i wszystkich rodzajów czucia poniżej poziomu uszkodzenia. Jak nietrudno się domyślić ta forma uszkodzenia związana jest z mniejszą szansą powrotu funkcji seksualnych. U osób po niecałkowitym urazie część dróg przebiegających w rdzeniu pozostaje nienaruszona, umożliwiając niejednokrotnie zachowanie funkcji seksualnych. U mężczyzn po niekompletnym urazie rdzenia istnieją większe szanse na osiąganie erekcji i orgazmu niż u pacjentów po całkowitym urazie. Należy tutaj jednak zaznaczyć, że nie ma dwóch takich samych urazów, przebieg może być różny w zależności od pacjenta i sytuacji klinicznej, stąd konieczność indywidualnego podejścia do każdej osoby, która doznała uszkodzenia rdzenia kręgowego. Manifestacja kliniczna zależy także ściśle od poziomu uszkodzenia powodując porażenie czterokończynowe w przypadku uszkodzenia rdzenia w obrębie odcinka szyjnego oraz porażenie kończyn dolnych w przypadku uszkodzenia neuromerów piersiowych lub lędźwiowych rdzenia kręgowego. Co ciekawe uraz na niższym poziomie nie musi koniecznie oznaczać lepiej zachowanych funkcji seksualnych, o czym piszemy poniżej.

Najczęstsze dysfunkcje seksualne w wyniku urazu rdzenia

U większości osób po urazie rdzenia kręgowego pojawiają się zaburzenia funkcji seksualnych. Poniżej omawiamy najczęstsze z nich.

Ogólnie dysfunkcje seksualne możemy podzielić na:

• pierwotne – związane bezpośrednio z uszkodzeniem przewodnictwa nerwowego (np. brak czucia w strefach erogennych, ból neuropatyczny
• wtórne – wynikające z następstw pierwotnych (np. spastyczność mięśni, nietrzymanie moczu i/lub kału, działania niepożądane leków, przewlekłe zmęczenie)
• trzeciorzędowe – wynikające z następstw psychologicznych i społecznych

Najczęstsze zaburzenia funkcji seksualnych po urazie rdzenia

Jedną z głównych barier w osiągnięciu satysfakcjonującego życia seksualnego wśród osób po urazie rdzenia są zaburzenia ze strony układu ruchu. Ograniczenia fizyczne w postaci niedowładu, osłabienia siły mięśniowej, czucia głębokiego i równowagi, a także spastyczność mięśni i związany z nią ból powodują trudności z przyjęciem odpowiednich pozycji seksualnych oraz ich utrzymaniem, a tym samym odczuwaniem przyjemności. Zaburzenia czucia po urazie rdzenia kręgowego mogą być związane zarówno z pozbawieniem przyjemnych wrażeń dotykowych z powodu niedoczulicy, jak i wręcz odwrotnie – może wystąpić przeczulica, będąca źródłem przykrych doznań czuciowych. Nie oznacza to jednak, że osoby po urazie rdzenia nie mogą odczuwać przyjemności! Należy pamiętać, że genitalia i okolice zewnętrznych narządów płciowych (są to tzw. pierwszorzędowe strefy erogeniczne) nie zawsze są objęte zaburzeniami czucia. Poza tym każdy człowiek ma również drugorzędowe strefy erogeniczne (m.in. uszy, szyja, stopy, usta, uda, sutki, okolice podkolanowe), których pobudzanie może wiązać się z przyjemnymi doznaniami seksualnymi, a nawet orgazmem.

Bezpośrednio po urazie erekcja i ejakulacja (zarówno u mężczyzn i kobiet) nie występują ze względu na fazę szoku rdzeniowego. Według badań w ciągu 2 lat od urazu powrót erekcji występuje u około 85% mężczyzn. Fizyczne podniecenie (erekcja łechtaczki, prącia, naturalna lubrykacja) pojawia się dzięki odruchowi erekcji oraz pobudzeniu psychogennemu, a zatem wzwód jest sterowany przez autonomiczne ośrodki rdzeniowe. Za ten pierwszy odpowiada wspomniany wcześniej przywspółczulny ośrodek erekcji zlokalizowany w krzyżowej części rdzenia. Ulega on aktywacji podczas stymulacji genitaliów i okolic zewnętrznych narządów płciowych i umożliwia pełną erekcję. Ośrodek współczulny położony w piersiowym odcinku rdzenia jest natomiast odpowiedzialny za pobudzenie psychogenne, przekazując impulsy pochodzące z mózgu pod wpływem bodźców wzrokowych, słuchowych, wyobrażeń czy fantazji. Stymulacja współczulna nie umożliwia jednak osiągnięcia pełnej erekcji – powoduje wydłużenie i częściowe przekrwienie prącia, natomiast nie dochodzi do usztywnienia potrzebnego do penetracji.

W związku z powyższym paradoksalnie uraz na wyższym poziomie rdzenia ma lepsze rokowanie jeśli chodzi o funkcję wzwodu. Dlaczego? Przerwanie impulsacji współczulnej uniemożliwia wspomnianą erekcję psychogenną, czy psychogenną lubrykację pochwy, ale funkcja przywspółczulnego ośrodka erekcji (który jest niżej, bo w części krzyżowej rdzenia) pozostaje zachowana, tak więc możliwa jest pełnowartościowa erekcja przy stymulacji narządów płciowych i ich okolic. Przy uszkodzeniu niższych części rdzenia sytuacja ma się odwrotnie – uszkodzony zostaje ośrodek przywspółczulny, a więc utracone zostają erekcje odruchowe, a psychogenne zostają zachowane. Wiąże się to z gorszym rokowaniem względem możliwości pełnej erekcji, ejakulacji i osiągnięcia orgazmu zarówno u kobiet, jak i mężczyzn.

Według badań kobiety po urazach powyżej odcinka krzyżowego z większym prawdopodobieństwem będą osiągały orgazm w odpowiedzi na stymulację łechtaczki, niż pacjentki po urazach rdzenia w odcinku krzyżowym (odpowiednio 59% i 17%). Jeśli chodzi o ejakulację, to regulacja odbywa się również za pomocą ośrodków współczulnych (odpowiedzialne za I fazę ejakulacji) oraz przywspółczulnych (II faza ejakulacji). Zachowanie zdolności do wytrysku na zewnątrz występuje średnio u 15% mężczyzn po urazie rdzenia, a częstą dysfunkcją jest wytrysk wsteczny. Zaburzenie to określa sytuację, w której sperma nie wydostaje się na zewnątrz ciała, lecz poprzez cewkę moczową dostaje się wstecznie do pęcherza moczowego, co ma związek z osłabieniem zwieracza pęcherza, który w normalnych warunkach zaciska się i uniemożliwia dostanie się nasienia do dróg moczowych.

U kobiet nierzadko pojawia się dyspareunia, czyli odczuwanie bólu w trakcie stosunku seksualnego mogąca mieć związek m.in. z zaburzeniami nawilżenia pochwy. Źródłem poważnych lęków przed podjęciem stosunków seksualnych i poczucia wstydu mogą być także dysfunkcje zwieraczy – dysregulacja autonomiczna może prowadzić do odruchowego, mimowolnego oddania moczu lub kału przy stymulacji krocza i jego okolic. Osoby mające odleżyny powinny podczas stosunków uważać na niebezpieczeństwo zaostrzenia rany w odleżynie lub nieświadomych urazów w miejscach pozbawionych czucia.

Trzeciorzędowe dysfunkcje seksualne

Ten rodzaj dysfunkcji wynika z psychologicznych i społecznych następstw doświadczania niepełnosprawności. Są one związane m.in. z reakcją osoby i jej otoczenia na niepełnosprawność, wynikające z niej zaburzenia emocjonalne i zaburzenia nastroju oraz spadek poczucia własnej atrakcyjności. Objawiać się mogą m.in. lękiem przed nawiązaniem intymnej bliskości, obawą o brak satysfakcji seksualnej drugiej osoby lub intensywnym przeżywaniem niepowodzeń seksualnych. Uraz rdzenia kręgowego powoduje często nagłą i długotrwałą niepełnosprawność ruchową, co ma ogromne konsekwencje psychologiczne.

Badania pokazują, że niepełnosprawność nabyta nagle jest najtrudniejsza do zaakceptowania przez osobę jej doświadczającej. Ważny jest także kontekst społeczny i kulturowy niepełnosprawności i seksualności. Współcześnie daje się obserwować bardzo silny kult ciała i ujednolicony, stereotypowy kanon piękna i atrakcyjności, w którym nie ma miejsca na ciała odbiegające od sztucznie wytworzonej “normy”. Ponadto, w społeczeństwie nadal pokutuje wiele mitów i stereotypów utrudniających osobom z niepełnosprawnościami osiągnięcie w pełni satysfakcjonującego życia seksualnego. Możemy do nich zaliczyć błędne przekonania, że osoby te nie mają potrzeb seksualnych, są aseksualne, nie mogą uprawiać seksu, lub może to być dla nich niebezpieczne. Wpływa to negatywnie zarówno na postrzeganie własnej seksualności przez osobę z niepełnosprawnością, jak i postrzeganie jej przez potencjalnego partnera lub partnerkę. Niestety mity te są powszechne także pośród personelu medycznego, co utrudnia osobom z niepełnosprawnościami uzyskanie wysokiej jakości poradnictwa w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.

[red. Przeczytaj również część druga artykułu o rodzajach dysfunkcji seksualnych w wyniku urazu rdzenia]